基底節區少量（≤30ml）高血壓腦出血（ICH）占出血中卒中很大比例，這部分患者死亡率略低，致殘率高，如何治療在臨床上存在較大爭議。國內外使用立體定向、神經導航或者機器人進行微創干預取得良好療效的報道較多。度若飛激光定位技術自2020年7月至2022年4月在全國57家醫院共干預該區域小于30ml血腫共121例，根據患者術前術后短期臨床癥狀及影像學結果進行初步分析。

    121例基底節區＜30ml血腫患者，男性78例，女性43例，年齡28-82歲，平均年齡48歲，既往有明確高血壓病史89例。距發病時間6小時內手術者13例，6-24小時手術者101例，24小時后手術7例。

術前采用多田公式計算腦出血量，最小血腫量12ml，最大血腫量30ml。

術前術后患者意識狀態如下：

術前術后患者肌力狀態如下：

具體手術細節及相關手術圖文影像資料見腦醫匯“全新立體定位臨床應用系列”

手術細節

    對于幕上≤30m血腫，術中抽吸強調輕柔，按照MISTIE研究要求使用5ml注射器抽吸出現第一個阻力即停止，避免過度負壓抽吸造成再出血。盡早復查CT確定引流管位置及血腫情況，及早使用尿激酶注入，引流管3天內拔管。合并腦室內積血者行腰穿或腰大池引流。

初步結果

    從121例ICH患者精準微創干預的初步臨床實踐來看，可以得出的結論是：1、精準微創對于基底節區小血腫患者是安全的；2、患者術后功能改善明顯；3、新型激光定位技術精度、速度滿足這類手術的定位需求。

研究現狀

    基底節區血腫絕大部分為高血壓腦出血（ICH），2021年8月31日國家衛健委腦防委發布的 《中國腦卒中防治指導規范2021》的第16部分《中國腦出血診療指導規范》明確指出：“精準微創的手術方式成為新的發展方向”。無論是《中國腦出血診治指南（2019）》還是《高血壓性腦出血中國多學科診治指南2020》都重點闡述了幕上ICH神經導航下微創穿刺加阿替普酶注入引流的MISTIEⅢ期研究，試驗結果發表在2019年2月柳葉刀·神經雜志［1］，奠定了目前國內外ICH研究的基礎。神經外科頂刊Neurosurgery雜志在2020年5月評論［2］，MISTIEⅢ研究證實三個事實：1、ICH微創穿刺安全；2、微創穿刺明顯降低死亡率；3、殘余血腫少于15毫升，功能恢復明顯。指出ICH精準微創的方向。進一步將ICH治療和腦梗死動脈取栓歷史進行對比，認為MISTIEⅢ研究在ICH中的重要歷史地位。

他山之石

    回顧腦梗死動脈取栓的歷史：新英格蘭雜志2013年發表了腦梗死取栓的三大陰性試驗，沒有發現動脈取栓的臨床獲益，導致學術界產業界相關的投入進入低潮［3-5］。兩年后，2015年新英格蘭雜志連續發表以荷蘭MR-CLEAN試驗為代表的五大陽性試驗，證實動脈取栓對于腦梗死有效［6-10］。導致劇情大反轉的兩個關鍵原因：1、廣泛使用CT灌注等影像學工具篩選治療獲益可能性大的患者；2、使用Solitiare支架等新型高效取栓支架明顯提高動脈開通率。之后，各國診療指南進行相應修改，動脈取栓和靜脈溶栓并重，成為卒中工作的重要組成。

    借鑒腦梗死動脈取栓的歷史，ICH臨床研究要取得良好效果，天時、器利、人合三者必不可少。天時：MISTIEⅢ研究發病到手術平均接近60小時，明顯對預后不利，《中國腦卒中防治指導規范2021》建議血腫穩定患者，發病后4-8小時可以考慮微創手術，比現在普遍認為的6-24小時更積極；器利：MISTIEⅢ研究雖然使用神經導航進行＞30ml血腫定位，僅58%置管位置滿意，14%未觸及血腫，考慮和使用者訓練不足有關，另外，研究中普遍使用Codman腦室外引流管進行血腫引流，細密多側孔的腦室引流管是否適合血腫引流尚需研究；

    人合：合適的患者篩選在腦梗死動脈取栓研究中的重要性非常突出，對于ICH，體積過小無需干預，體積太大任何治療效果都欠佳，所以，適宜干預的ICH血腫體積需要重新確定。MISTIE研究從Ⅱ期的＞20ml到Ⅲ期的＞30ml是出于多國多中心研究通過倫理的考慮，最終也可能影響了試驗結果。從MISTIEⅢ研究、浙大二院的SOITBEⅠ、Ⅱ期研究，德國弗萊堡大學Beck教授等專家觀點，15毫升很可能是未來一定時期內幕上血腫干預的最小參考體積。30ml左右很可能是決定統計學預后的另外一個體積閾值。

浙大二院SOITBEⅠ、Ⅱ期研究聚焦15-30ml血腫

2021年歐洲神外線上會議德國弗萊堡大學Beck教授認為15ml是最小干預體積

淤血半暗帶假說

    筆者認為，精準微創是ICH全流程應該遵循的觀念，并不僅僅指手術本身，圍手術期的精心施治同樣決定患者的預后，如何做到全流程標準化、質控化將是ICH治療的關鍵。

    此外，該組病例中相當比例的患者肌力恢復速度以小時或者分鐘計算，甚至早期過患者局麻下血腫穿刺完畢，引流管內僅見少量血腫（手術時機早，血腫液化不佳抽吸困難），而肌力直接從0級到3級以上的情況。這種速度未見之前文獻提及，但非常值得思考其原因。用單純的神經纖維束壓迫緩解并不充分，而將靜脈因素和血流動力學聯系起來似乎可以較好解釋這種速度：基底節區出血→深部腦室壁受壓變形→腦室壁上深靜脈受壓變形→深靜脈回流障礙→出血側廣泛的缺血區域。而一定時間窗內，微創穿刺減少部分血腫體積就可能改善深靜脈回流而挽救這部分“淤血半暗帶”的腦組織［11］。這樣就可以很好解釋Stroke雜志的報道：近一半的腦出血患者可以檢測到DWI缺血病變［12］。

    本文121例患者為數十家醫院零零總總所行手術匯集，醫院軟硬件差距明顯，隨訪病例更是艱難，所以僅能從患者手術前后短暫1-2周院內時間粗略信息進行回顧性分析，混沌之間璞玉隱現，拋磚引玉，供相關同道參考。